Bootreis Regio Venray
4 april 2025 van 09:00 - 17:00 uur
Afdeling: Afd. Rooy.
Aanmeldformulier boottocht vrijdag 4 april 2025
Naam gast:
Adres:
Telefoonnummer:
Telefoonnummer thuisfront *:
O6. Nummer en Naam.
Zit vast in rolstoel. O ja O nee
Zit vast in elektrische rolstoel. O ja O nee
Komt met rollator. Deze is van naam voorzien. O ja O nee
Moeten er medische handelingen
worden verricht door verpleegkundige. O ja O nee
Indien ja, welke handelingen:
_____________________________________________
Gebruikt u een dieet. O ja O nee
Soort dieet: _________________________________________________________
Vrijwilliger: ____________________________________________________________
Voor de gasten en ook voor de vrijwilligers vragen wij een eigen bijdrage van € 10.00.
Het formulier met geld, in enveloppe: voor 17 maart inleveren bij: Agnes Coumans, Blauwververstraat 10B Venray.
Of aanmelden per email agnescoumans18@ziggo.nl met vermelding naam die op het overdracht formulier bank staat en de bijdrage overmaken op bankrekening NL05 RABO 01 3215 5869 t.n.v. Nat. Zonnebloem afd. Rooy.
